Tiroid Nodülü ve Tedavisi

Temsili tiroid nodülü
 
Tiroid Nodülü MR

Nodül tıpta, genellikle yuvarlak şekilli büyümeleri ifade eden bir terimdir. Nodül terimi, 1-2 mm’den 7-8 cm’ye kadar ulaşabilen yumrular için kullanılan bir terimdir. Tiroid nodülünün tıptaki önemi, kanser barındırma ihtimalidir. Bu oran %5 civarındadır.

Muayene sırasında saptanan veya hasta tarafından fark edilen nodüller tümör barındırma ihtimali açısından değerlendirilir. Bu durumda en yararlı iki araç ultrasonla nodülün iç özelliklerinin incelenmesi ve iğne biyopsisi ile içinden alınan hücre veya doku örneklerinin patolojik incelemesidir.

Bu incelemelerle tümör saptandığında veya tümör kuşkusu oluştuğunda hastaya ameliyat önerilebilir.

Nodüller ayrıca tiroid bezinden bağımsız tiroid hormonları salgılayabilir, büyüklüğü nedeniyle kozmetik sorun oluşturabilir veya yemek borusu ile soluk borusuna baskı yaparak yutma güçlüğü, takılma, solunum sıkıntısı gibi sorunlara yol açabilirler. Kanser tanısı ya da şüphesi dışında, yukarıda söz edilen bu durumlarda da tiroid ameliyatı kararı verilebilmektedir.

Bu konudaki sorularınızı hekiminizle yüzyüze konuşmak daha doğru olabilir.

Tiroid nodüllü hastamız ve BT görüntüsü
 
 

Tiroid nodüllerinin sebepleri nelerdir?

 

İyot eksikliği, bütün dünyada tiroid nodüllerinin temel sebebidir. İyot eksikliği kimi zaman pek çok nodül içeren tiroid büyümesine sebep olur. Bu durum nodüllü guatr ya da multinodüler guatr olarak adlandırılır. Bu nodüller kimi zaman sıvı içerikli olup kistik nodül adını alırlar.

Tiroid adenomu adı verilen tiroid dokusu büyümeleri de kendini nodül şeklinde gösterebilir. Bunlar bazen fazla hormon salgılayarak hipertiroidiye (tiroid bezinin fazla çalışması) de sebep olabilirler. Bu durumda otonom nodül adını alırlar.

Tirodit adı verilen tiroid bezinin mikropsuz iltihabı da nodül benzeri görünüme yol açabilir. Buradaki yapılar genellikle psudo nodül (yalancı nodül) olarak adlandırılır.

Tiroid bezinde kanser odağı da kendini nodül şeklinde gösterebilir. Özellikle geçmişte boyun bölgesine radyasyon verilen, ailesinde tiroid kanseri bulunan, yaşı 20’nin altında ya da 60’ın üzerinde olan, birlikte ses kısıklığı, boynun yan kısımlarda sertlikler ve şişlikler gibi ilave belirtileri olan kişilerde nodülün kanser barındırma riski daha fazladır.

 
 

Tiroid nodülü kimlerde daha sık görülür?

 
Tiroid nodülü genel olarak kadınlarda ve ileri yaşlarda daha sık görülür. Ülkemizde karadeniz kıyıları, iç anadolu, doğu anadolu bölgesi gibi bölgelerde tiroid nodüllerine veya tiroidin nodüllü ya da nodülsüz büyümesini ifade eden guatr hastalığına daha sık rastlanır. Bunun sebebi o bölgelerde iyot açısından fakir beslenme alışkanlığı veya karadeniz bölgesinde karalahananın çok tüketilmesi ya da genetik faktörlerin etkisi olabilir. Burada söz edilen iri nodüllerdir. Ancak günümüzde gelişmiş ultrason cihazlarıyla toplumun önemli bir kısmında 1cm’in altında, hatta birkaç milimetre çapında tiroid nodülleri saptanabilmektedir.
 

Tiroid nodülü belirtileri nelerdir?

 

Tiroid nodülleri yeterli büyüklüğe ulaştıklarında, boynun ön kısmında tiroid bezi içerisinde, kimi zaman gözle görülebilen ya da elle hissedilen yumru şeklinde büyümeler oluştururlar. Bu nodüller bazen boynun orta kısmında, bazen sağ veya solunda, hatta kimi zaman iman tahtası diye bilinen göğüs kemiğinin arkasından aşağı uzanarak göğüs boşluğunda büyüyebilirler.

Ufakken herhangi belirti vermeyen nodüller, büyüdükçe elle hissedilebilir, gözle görülebilir hale gelebilir. Kimi zaman da yemek borusu ve soluk borusuna baskı uygulayarak yutmayı, soluk alıp vermeyi engelleyip nefes darlığı gibi ciddi sorunlara bile yol açabilir.

Nodül eğer kanser barındırıyorsa, kanserin büyümesine ve çevre yapıları etkilemesine bağlı ses kısıklığı, boyunun yan kısımlarında lenf bezelerinde büyüme hatta nefes darlığı gibi belirtilere de yol açabilir. Ancak bu belirtiler, ilerlemiş tiroid kanseri durumlarında söz konusu olmaktadır ve bu belirtilerin olmaması, nodülün kanser barındırmadığı anlamına gelmemektedir.

 
 

Tiroid nodülü nasıl tespit edilir?

 
Tiroid Ultrasonu
 
Tiroid ultrason görüntüsü
 
Tiroid Nodulu BT
Büyük tiroid nodülleri çoğu kez, hastanın elini boynunun ön kısmında gezdirmesi ile veya ayna karşısında boynunu incelemesi ile fark edilir. Ancak 1 – 1.5 cm’in altındaki nodüllerin bu şekilde fark edilmesi oldukça güçtür. Tiroid için en yaygın şekilde kullanılan standart radyolojik görüntüleme işlemi ultrasondur. Günümüzde gelişmiş ultrason cihazları, birkaç milimetre çapındaki nodülleri bile saptayabilmekte ve kanser barındırıp barındırmadığı konusunda çok değerli bilgiler verebilmektedir.

Ultrason ayrıca, boyun orta ve yan kısımlarda bulunan lenf bezelerinin durumu hakkında da bilgi vermektedir. Özellikle papiller tiroid kanseri, boyun lenf bezelerine metastaz (sıçrama) yapabildiğinden, ultrasonla boyun lenf bezelerinin detaylı bir şekilde incelenmesi ve metastaz barındırıp barındırmadığı açısından değerlendirilmesi çok yararlıdır.

Kimi zaman nodüllerin özellikleri ve uzanımlarını değerlendirmek için ultrasona ek olarak MR (manyetik rezonans) ya da BT (bilgisayarlı tomografi) görüntüleme yöntemlerine de başvurulur.

Tiroid kanseri olabileceğinden şüphelenilen hastalarda kontrastlı (halk arasında ilaçlı, boyalı diye bilinen) BT işlemi, ileride hastanın tedavisine katıkıda buluabilecek radyoaktif iyot tedavisinin gecikmesine, ertelenmesine sebep olabilmektedir. Bunun nedeni, tomografide kullanılan kontrast maddelerin yoğun iyot içermesidir. MR incelemede kullanılan kontrast madde, iyot içermeyen, tamamen farklı bir madde olması sebebiyle böyle bir sakınca söz konusu değildir. Ultrason işleminde zaten kontrast madde verilmesi söz konusu değildir.

Özetle, tiroid kanseri şüphesinde, hastaya ileride radyoaktif iyot tedavisinin de verilebileceği göz önünde bulundurulursa, radyolojik görüntüleme tetkiklerinden ultrason ve MR yöntemlerinin tercih edilmesi, daha doğru olacaktır.

 
 

Tiroid nodülü tespit edildiğinde hangi testler yapılmalıdır?

 
Tiroid, kanda seviyesi rahatlıkla ölçülebilen hormonlar salgılar. TSH (tiroid stimulan – uyarıcı hormon) , FT4 (Serbest T4) ve FT3 (Serbest T3) tiroid bezinin fonksiyonlarını incelemek için en yaygın kullanılan kan testleridir. Tiroid bezinin her tür rahatsızlığında ilk etapta başvurulan bu testler, tiroid kanseri varlığı hakkında pek fazla bilgi vermez.

Tiroid nodülü değerlendirmesinde mutlak uygulanması gereken testler, tiroid ultrasonu ve gerekli görülürse ince iğne biyopsisidir. Hekim tiroid bezi iltihabı düşünüyorsa Anti-Tiroglobülin, Anti-TPO gibi kan testlerini ve başka bazı kan testlerini isteyebilir. Tiroidin meduller kanseri adı verilen ve nispeten daha nadir görülen tümöründen şüphelenildiğinde kanda kalsitonin adı verilen hormonun düzeylerine bakılması gerekebilir. Ayrıca nodüllerin uzanımını ve boynun diğer bölgelerini değerlendirmek için BT, MR gibi radyolojik tanı yöntemlerine de başvurabilir.

Tiroid sintigrafisi adı verilen görüntüleme yönteminde vücuda radyoaktif bir madde verilmekte ve tiroid bezi tarafından bu maddenin ne ölçüde tutulduğu incelenerek bir görsel çıktı alınmaktadır. Geçmişte çok yaygın olarak kullanılan bu yöntem, günümüzde yerini büyük ölçüde ultrasona bırakmıştır. Ancak hipertiroidi (tiroid bezinin fazla hormon salgılaması) gibi durumlarda değerlendirmenin bir parçası olarak kullanılmaktadır.

 
 

Soğuk nodül nedir?

 
Soğuk Nodül
Sintigrafinin tiroid bezinin değerlendirilmesinde temel tetkik olduğu dönemlerden kalan bu terim, sintigrafide radyoaktif maddeyi tutmayan nodülü belirtmektedir. Geçmişte soğuk nodüllerin kanser barındırdığı fikri yaygındı. Ancak günümüzde nodülün kanser barındırma riski temel olarak ultrason ve iğne biyopsisi işlemleri ile değerlendirilmekte ve ameliyat kararını vermede en çok bu iki tetkik yardımcı olmaktadır. Bu nedenle soğuk nodül kelimesi giderek daha az kullanılmaktadır.
 
 

Sıcak nodül nedir?

 
Sıcak Nodül
Çevre tiroid dokusuna kıyasla daha fazla radyoaktif madde tutan nodüllere de sıcak nodül adı verilir. Hasta hipertiroidi (tiroid bezinin fazla çalışması, TSH değerinin normalden düşük olması) varsa ve sintigrafide sıcak nodül tespit edilirse aşırı hormon üretiminin bu sıcak nodülden kaynaklandığı düşünülebilir.
 
 

Hangi tiroid nodüllerinin kanser içerme riski daha fazladır?

 

Nodülün kötü huylu olduğunu düşündüren özellikler;

  • Elle muayenesinde çok sert olması,
  • Tiroid çevresindeki boyun kasları, gırtlak gibi yapılara uzanarak işgal etmesi,
  • Nodülle birlikte ses teli felcinin bulunması,
  • Nodülle birlikte boyunda şüpheli, sert lenf bezelerinin varlığıdır.

Ayrıca nodül;

  • Gençlerde,
  • İleri yaştakilerde,
  • Geçmişte başka sebeple boyun bölgesine radyasyon almış kişilerde,
  • Ailesinde tiroid kanseri bulunanlarda

saptandığında kanser içermesi açısından daha riskli olduğu kabul edilir.

Ultrasonda da kötü huylu nodüller, çoğu kez deneyimli bir radyoloğun fark edeceği bir görünüm sergiler. Bu durumda genellikle iğne biyopsisi gündeme gelmekte ve nodül içinden alınan hücre örnekleri, patoloji uzmanı hekimler tarafından değerlendirilerek ameliyat gerekliliği kararı verilmektedir.

 
 

Tiroid nodülüne ince iğne aspirasyon biyopsisi nasıl yapılır?

 
Tiroid nodülüne biyopsi

Tiroid nodüllerinden iğne ile hücre örneği alma işlemi, iğne biyopsisi olarak adlandırılmaktadır. Nodülün çok iri olduğu ve elle rahatlıkla hissedilebildiği durumlar dışında bu işlem ultrason rehberliğinde yapılmaktadır.

Biyopsi işlemi için hasta eğer kan sulandırıcı ilaç alıyorsa, birkaç gün önceden kesmesi istenir. Özel bir ön hazırlık gerekmemektedir. Kullanılan iğne kan almak için kullanılan iğnelerden daha ince olduğundan çok az rahatsızlık vermektedir. Ayrıca çoğu hekim, hastanın çekebileceği sıkıntıyı azaltmak için biyopsi öncesi lokal anestezi enjeksiyonu da uygulamaktadır.

Tiroid bezinde birden fazla nodülün bulunduğu durumlarda iri olan veya ultrasonda tümör barındırdığına dair şüpheler gösteren nodüller, örnek alınmak üzere seçilmektedir.

Ultrason ayrıca iğnenin ucunun tam nodülün içinde olup olmadığını da göstermekte ve örneğin doğru yerden alındığını teyid etmektedir.

Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsinin belirgin bir komplikasyonu yoktur. Kısa süren bir kanama, hafif bir şişlik veya ağrı kısa süreli olarak görülebilir. Ayrıca bu işlem, tümör yayılımına da yol açmamaktadır.

Hangi tiroid nodülleri ameliyat edilmelidir?

Tiroid nodülleri aşağıdaki 4 sebeple ameliyat edilmektedir:

  • Kanser içermesi veya kanser içerdiğine dair şüphe bulunması,
  • Çok iri olup yemek borusu ve soluk borusu gibi organlara baskı yapması,
  • Tiroid hormonu salgılayarak hipertiroidiye (zehirli guatr) yol açması
  • Çok iri olup boyun ön kısmında dışarıdan görünen, hastaya rahatsızlık veren kabarıklık oluşturması.

 
 

Tiroid nodülüne ince iğne aspirasyon biyopsisi nasıl yapılır?

 
Bethesda
Amerika’nın Bethesda şehrinde 2007 yılında yapılan bir bilimsel toplantıyla iğne biyopsisi sonuçlarının patologlar tarafından rapor edilmesine yönelik bazı standartlar geliştirilmiştir. Günümüzde çoğu patolog tarafından iğne biyopsisi sonuçları bu standartlara göre raporlanmaktadır. Aşağıda Bethesda kriterlerine göre, iğne biyopsisi sonuçları, nodülün kanser barındırma riski ve tedavi için önerilen yol bir tablo şeklinde gösterilmiştir.
 
 

İğne biyopsisi sonrası takip neden gereklidir ve ne anlama gelmektedir?

 

İğne biyopsisi sonrasında alınan hücre örneklerinin patologlar tarafından incelenmesi sonucunda kanser varlığı saptanmışsa veya şüphe oluşmuşsa, hemen her zaman önerilen tedavi, tiroid bezinin nodül içeren yarısının veya tamamının çıkartılması ve inceleme amacıyla patoloji laboratuvarına yollanmasıdır.

Ancak tümör varlığı şüphesi rapor edilmediyse hastalara 6 ay ya da 1 yıl sonra ultrason ve gerekli görüldüğü takdirde iğne biyopsisi tekrarı önerilmektedir. Kimi zaman çok sayıda nodül bulunması, nodüllerin iri olması, yemek borusuna, soluk borusuna bası yaparak kimi sıkıntılara yol açması, boynun önündeki şişlik görüntüsünün hastaya rahatsızlık vermesi gibi sebeplerle hastanın ve cerrahın ortak kararıyla takip yerine ameliyat kararı da alınabilmektedir.

İğne biyopsisi ultrason eşliğinde bile yapılsa her zaman %100 kesin sonuç vermeyebilir. Kanser odağı, iğne biyopsisi alınan yerden farklı bir bölgede bulunabilmesi nedeniyle doğru teşhis konamayabilir. Bu sebeple, kanser varlığını gözden kaçırmamak için 6 ay ya da bir sene sonunda hasta, iğne biyopsisinin tekrarı amacıyla çağırılmaktadır.

 
 

İnce iğne aspirasyon biyopsisi, tümörün yayılmasına yol açar mı?

 
İğne biyopsisi, uzun yıllardır bütün dünyada milyonlarca hastaya uygulanmış ve halen de uygulanan bir teşhis yöntemidir. Şimdiye kadar tümörün yayılımına yol açtığına dair bilimsel bir kanıta rastlanmamıştır. Bu nedenle hekimler tarafından güvenle uygulanmaktadır.