Dil, Ağız Boşluğu ve Yutak Kanseri Tedavisi

Prof. Dr. Çetin Vural
Dil ve ağız içi kanseri tedavisi mümkün müdür?
Evet. Temel tedavisi cerrahi olan bu hastalıkta özellikle erken evrelerde sağlığa kavuşma ihtimali oldukça yüksektir. Daha ileri evrelerde sağ kalım oranları hastalığın yayılımına göre düşebilmektedir.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisini kimler üstlenir?
Ülkemizde ve dünyanın pek çok yerinde ağız içi ve boğaz kanserlerinin tedavisini Kulak Burun Boğaz (özellikle baş-boyun cerrahisinde deneyimli) hekimleri, radyoterapi (ışın tedavisi) uzmanları, medikal onkologlar (kemoterapi uygulayan hekimler) çoğu kez birlikte üstlenmektedirler.

Bunun yanı sıra tedavi sırasında veya sonrasında oluşabilecek sorunlarla başa çıkmak için hemşireler, diş hekimleri, beslenme uzmanları, psikiyatri uzmanları, konuşma ve yutma tedavisi uzmanları ve algoloji (ağrı tedavisi) uzmanları devreye girebilmektedir.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisi nasıl planlanır?

 
Hastalık fark edildikten, biyopsi ile tanı konduktan, detaylı muayeneler ve MR, BT, PET gibi görüntüleme yöntemleri ile evreleme yapıldıktan sonra tedavi planlaması aşamasına geçilir.

Tedavinin şekli ve kullanılacak yöntemler, hastanın da tercihleri göz önünde bulundurularak özellikle daha ileri evre tümörlerde radyasyon onkolojisi, medikal onkolog gibi diğer uzmanlık alanlarından hekimlerin katılımıyla kararlaştırılır.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisi nasıl planlanır?

 
Hastalık fark edildikten, biyopsi ile tanı konduktan, detaylı muayeneler ve MR, BT, PET gibi görüntüleme yöntemleri ile evreleme yapıldıktan sonra tedavi planlaması aşamasına geçilir.

Tedavinin şekli ve kullanılacak yöntemler, hastanın da tercihleri göz önünde bulundurularak özellikle daha ileri evre tümörlerde radyasyon onkolojisi, medikal onkolog gibi diğer uzmanlık alanlarından hekimlerin katılımıyla kararlaştırılır.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisi hangi yöntemler ile yapılır?

 

Ağız içi ve boğaz bölgesinin kanserlerinin tedavisinde temel yöntemler;

  • Cerrahi Tedavi
  • Radyoterapi
  • Kemoterapi
  • Hedefe yönelik tedavidir.

Bu yöntemler, hastalığın evresi, hastanın tıbbi durumu veya tercihlerine göre tek başına veya birlikte kullanılır.

Dil ve ağız içi kanseri ameliyatı nasıl yapılır?

 
Prof. Dr. Çetin Vural

Tümörler söz konusu olduğunda cerrahi tedaviyle kast edilen, tümörün etrafında bir miktar sağlıklı dokuyla birlikte çıkartılması, yani vücuttan uzaklaştırılmasıdır.

Tümörün, etrafındaki bir miktar sağlıklı doku ile çıkartılmasındaki amaç, geride tümör dokusunun bırakılmadığından emin olmaktır. Bu, çok erken evre bir dil kanseri için boyun cildine hiç kesi yapılmaksızın, ağız içinden tümör içeren bölgenin (dilin yan kısmı, yanağın bir kısmı, yumuşak damağın bir kısmı veya küçük dil gibi…) çıkartılması iken, alt çene kemiğine ulaşmış, onu işgal etmiş bir tümörde dilin ona komşu ağız tabanı dokularının ve alt çene kemiğinin yeteri kadar bir kısmının çıkartılması ve sonrasında onarım için başka bölgelerden kemik ve dokular kullanılması anlamına gelebilmektedir.

Tümörlü bölgenin çıkartılması sırasında geride tümör bırakma ihtimalini en aza indirmek için çoğu kez tümör çıkartıldıktan sonra geride kalan dokuların çıkartılan alana komşu kısımlarından kontrol amaçlı biyopsiler alınır. Alınan örnekler ameliyat sırasında ameliyathanede önce dondurulduktan ve ince ince kesitler alındıktan sonra patoloji uzmanı doktorlar tarafından mikroskop altında incelenerek geride kalan dokuların tümör barındırmadığından emin olunmaya çalışılır. Bu işleme donmuş ‘frozen’ inceleme adı verilir.

Cerrahinin çok önemli bir aşaması olan frozen incelemesi sonucu negatif (tümörsüz, temiz) çıktığında ameliyat sahasının onarımına başlanır. Ancak patolog kontrol amaçlı yollanan parçalarda frozen inceleme ile tümör saptarsa o bölgede doku çıkartma işlemi devam ettirilir, ta ki yeni kontrol biyopsileri temiz olarak raporlanana kadar.

Boyundaki lenf nodu bölgeleri

Ağız ve boğaz kanserlerinde cerrahi tedavi söz konusu olduğunda hemen her zaman boyundaki lenf bezelerinin planlı ve sistematik bir şekilde çıkartılması da yapılacak işin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Bu işleme ‘boyun diseksiyonu’ adı verilir.

Bu işlem, boyundaki lenf bezelerinde görünür tümör varlığında, boynun tedavisi amaçlı yapılabileceği gibi çoğu kez muayene ve ultrason, BT, MR gibi görüntüleme incelemelerinde metastatik tümör saptanmadığı durumlarda ilerde gelişebilecek boyun metastazlarına karşı koruyucu olarak da yapılabilir.

Boyundaki lenf bezeleri birden yediye kadar rakamlarla adlandırılan bölgelere sınıflanır. Boyun diseksiyonu ameliyatlarında metastaz barındırma ihtimali en yüksek olan bölgeler temizlenir. Ağıziçi ve boğaz bölgelerinde yerleşen kanserler için boynun 1A – 1B, 2A – 2B ve 3. bölgeleri, genel olarak temizlenen bölgeleridir. Ancak cerrahın tercihi veya boyunda metastazın varlığına göre 4. ve 5A – 5B bölgeleri de diseksiyon ameliyatında temizlenebilir.

Dil kanseri ameliyatları sırasında kimi zaman trakeotomi adı verilen işleme de başvurulur. Boynun ön kısmından bir delik açılması ile trakea’ya (soluk borusu) bir tüp yerleştirilir ve anestezi sırasında hastanın soluk alması sağlanır. Böylece, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasındaki günlerde, hastanın hava yolu güvenceye alınmış ve cerrahi sırasında yapılacak işlemleri güçleştirecek ağız içinden soluk borusuna uzanan bir tüpten kaçınılmış olur. Bu açılan delik; hasta iyileşmeye başladıktan, ameliyat sahasındaki ödem (şişlik) azaldıktan sonra çoğu kez bir hafta – on gün içerisinde kapatılır ve hasta tekrardan normal bir şekilde nefes almaya ve rahatlıkla ses çıkartıp konuşmaya başlar.

Hasta, bütün bu sürecin sonunda ağız yoluyla beslenebilir, nefes alabilir ve rahat konuşabilir hale geldikten sonra taburculuk gündeme gelir.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisinde radyoterapinin yeri nedir?

 
Radyoterapi tedavisi - Prof. Dr. Çetin Vural

Radyoterapi temel olarak, her gün belli bir süreliğine radyasyon veren bir cihaza girerek uygulanan bir tedavi yöntemidir. Toplam süre radyoterapiyi uygulayacak radyoterapi uzmanı tarafından hesaplanır ve genellikle 25 – 35 iş günü arası bir süreyi kapsar.

Bu, dışarıdan ışın verilen radyoterapi türüdür. Bu tedavi dışında ‘brakiterapi’ adı verilen bir tedavi yöntemi daha vardır. Brakiterapi temel olarak, radyoaktif madde içeren ve ‘implant’ olarak adlandırılan ufak tüplerin -özellikle cerrahi veya klasik radyoterapi tedavileri tamamlandıktan sonra hala tümör varlığını sürdürüyorsa- tümör ve etrafına belirli bir süreliğine yerleştirilmesi ile yapılır. Brakiterapi ülkemizde çok yaygın olarak uygulanmayan bir tedavi yöntemidir.

Radyoterapi kimi zaman, tonsil (bademcik) ve dil kökü (dilin 1/3 arka kısmı) gibi bölgelerdeki kanserlerde, ameliyatsız bir tedavi alternatifi olarak kullanılabilmektedir. Ancak dil kanserlerinde radyoterapinin ameliyata bir seçenek oluşturacak şekilde tek başına kullanımı pek söz konusu değildir.

Radyoterapi esas olarak, ileri evre dil kanserlerinde cerrahi tedavinin bir tamamlayıcısı olarak ya da kimi nedenlerle cerrahinin uygulanamadığı durumlarda hastalığı geriletebilmek için, çoğu kez de kemoterapi ile birlikte kullanılmaktadır.

Bir kez daha açıklamak gerekirse, dilin ve ağız tabanının ön kısmında, dudakta yerleşmiş kanserlerde tek başına radyoterapi hastanın, hastalığını geride bırakması için yeterli olmayacaktır. Ancak, ileri evre tümörlerde (dildeki tümörün boyutu 4 cm’den büyükse, boyunda birden fazla lenf bezesinde tümör varsa, vb.) hastalığın tekrar etmesini önlemede gerçekten yararı vardır.

Radyoterapi uygulanacak alan, verilecek doz, hastanın kaç seans radyoterapi alacağı, radyoterapi uzmanı doktorları tarafından hastalığın ilk bulunduğu yer, evresi, yayılımı ve hastaya özgü kimi faktörler göz önünde bulundurularak kararlaştırılır.

Radyoterapi, tümör hücrelerine olduğu kadar etrafındaki sağlıklı hücre ve dokulara da zarar vermektedir. Bu zarar, tedavi sırasında ve sonrasında yan etkiler olabilmektedir. Radyoterapinin yol açtığı sıkıntılar kimi zaman daha ciddi sorunlar olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu yan etkiler ve tehlikeli komplikasyonlar (tedavi şeklinin yol açtığı olumsuz sonuçlar) günümüzde kullanılan yüksek teknoloji ürünü radyoterapi cihazlarıyla oldukça azalmıştır. Ancak yan etkilerin tamamen ortadan kalkması mümkün değildir.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisinde kemoterapinin yeri nedir?

 
Baş ve boyun kanserlerinde kemoterapi - Prof. Dr. Çetin Vural

Kemoterapi esas olarak ilaç verilerek yapılan tedavi anlamına gelir. Baş boyun bölgesindeki pek çok tümörde olduğu gibi, ağız içi ve dil kanserlerinde de cerrahiye ve özellikle radyoterapiye yardımcı olarak kullanılmaktadır. Çoğu kez temel amaç, radyoterapinin etkinliğinin arttırılmasıdır.

Kemoterapi, kimi yan etkilere ve sıkıntılara yol açabilecek bir tedavi yöntemidir. Gelecekte sadece tümör hücresini hedef alan, diğer hücre ve dokulara zararı olmayan akıllı ilaçların geliştirilmesiyle muhtemelen daha yoğun bir kullanım alanı olacaktır.

Daha fazla bilgi almak için medikal onkoloji uzmanınıza danışabilirsiniz.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisinde hedefe yönelik tedavinin yeri nedir?

 
Hedefe yönelik kanser tedavisi - Prof. Dr. Çetin Vural

Hedefe yönelik tedavi, kanser hücrelerini hedef alırken sağlıklı hücrelere çok az zarar veren kimi ilaç ve maddelerin kullanıldığı tedavi yöntemidir. Bütün kanser türlerinde olduğu gibi dil ve ağız içi kanserlerinde de bu tedavi gelecek vaat etmektedir. Hedefe yönelik tedavi ilaçları klasik kemoterapi ilaçlarından farklı şekilde etki eder ve onların yetersiz kaldığı kimi durumlarda etkili olabilir.

Bu ilaçların yan etkileri kemoterapi ilaçlarından daha farklı ve genellikle daha hafiftir.

Daha fazla bilgi almak için medikal onkoloji uzmanınıza danışabilirsiniz.

Dil ve ağız içi kanseri tedavisinde hangi yöntemlerin kullanılacağına nasıl karar verilir?

 
agiz-ici-kanseri-pet-ct-goruntusu

Ağız içi ve dil kanserlerinde bütün dünyada kabul edilen temel tedavi yöntemi cerrahidir. Günümüzde diğer tedavi yöntemleri cerrahiye yardımcı olarak yer bulmaktadır. Çeşitli sebeplerden dolayı cerrahi yapılamayacak durumlarda diğer tedavi yöntemleri cerrahinin yerini alabilir.

Hasta için hangi tür tedavinin uygun olacağına karar verirken kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahının; görüntüleme işlemlerini yapan radyolog ve nükleer tıp uzmanın, sonradan gerekebilecek radyoterapiyi uygulayacak radyoterapistin, kemoterapi uygulayacak medikal onkologun, ameliyat boyunca anesteziyi verecek anestezistin, hastanın dahili yönden uzun ameliyatı ve ameliyat sonrası süreci atlatıp atlatamayacağını değerlendiren dahiliye uzmanının, kardiyologun, göğüs hastalıkları uzmanının ve biyopsi ile ameliyatta çıkartılan dokuların inceleyecek olan patoloji uzmanının kanaatlerini de göz önünde bulundurur. Örneğin, radyolojik incelemeler (tomografi, PET BT ve MR), ağız içerisinde ve boyunda uygulanacak cerrahinin boyutunu saptarken çok yönlendirici olmaktadır.

Bu tür tümörlerin tedavi edildiği çoğu merkezde hastalar hakkındaki tedavi kararı, yukarıda sayılan uzmanları içeren tümör konseylerinde verilmektedir. Bazen hastanın durumu, tümör konseylerinde tedavi öncesi ve tedavi süreci boyunca birden fazla kere gündeme gelmekte ve değerlendirilebilmektedir.

Dil ve ağız içi kanseri ameliyatının aşamaları nedir?

 
Prof. Dr. Çetin Vural

Ağız içi ve dil kanseri ameliyatını üç aşamada incelemek doğru olacaktır:

  • Eğer yapılacaksa boyun lenf bezelerinin temizlenmesi ameliyatı, ‘boyun diseksiyonu’.
  • Ağız içinde ve dildeki tümörün etrafındaki sağlıklı dokuları da içeren ‘emniyet sınırı’ ile çıkartılması
  • Rekonstrüksiyon (ağız içinde oluşan boşluğun onarımı) ve ciltteki kesilerin kapatılması.

Boyun lenf bölgelerinden hangilerinin temizleneceği kararı, radyolojik incelemeler ışığında ve cerrahın tercihi ile verilir. Çoğu kez ağız içi – dil bölgesi tümörlerinin ilk metastaz yaptığı lenf nodlarının bulunduğu bölge 1-2-3’ü kapsar. Bazen bunlara bölge 4 ve 5 de eklenir.

B aşaması tamamlandıktan sonra ameliyathaneye çağırılmış olan patoloji uzmanı çoğu kez geride kalan dokulardan alınan kontrol biyopsilerini özel cihazlar ile dondurduktan sonra özel boyalar ile boyayarak mikroskop altında inceler ve tümör içerdiği anlaşılan veya şüphelenilen bölge varsa cerraha bildirir. Bu durumda cerrah tümörün tamamını aldığına emin olana kadar çıkartma işlemine devam eder. Patolog tarafından cerrahi sınırlar negatif (temiz) olarak bildirildiğinde, tümörün tamamen çıkarıldığına kanaat getirilir ve rekonstrüksiyon aşamasına geçilir.

Ameliyatın süresi, yukarıdaki üç aşamanın hepsinin uygulanıp uygulanmamasına, rekonstrüksiyonda yakın veya uzak bölgelerden ameliyat sahasına taşınacak dokuların kullanılıp kullanılmamasına göre değişiklik gösterecektir. Genellikle 1-2 saatten 6-7 saate kadar bir süreyi kapsar.

Dil ve ağız içi kanseri ameliyatının hangi bölgeleri kapsayacağına nasıl karar verilir?

 
Ağız içinde ve boyunda ne kadar bir bölgenin çıkartılacağı kararı, cerrahın ameliyat öncesi yaptığı muayene, aldığı biyopsilerin sonuçları ve görüntüleme işlemleri göz önünde bulundurularak verilir. Bunların hepsi bu kararda büyük önem taşımaktadır. Örneğin; muayeneler ve raydolojik incelemeler alt çene kemiğinin bir bölgede tümör tarafından işgal edildiğini gösteriyorsa çene kemiğinin bu bölgesinin de çıkartılması, geride tümör kalma ihtimalini en aza indireceğinden doğru bir karardır.

Ameliyat sırasında kanserin tamamen çıkartıldığından nasıl emin olunur?

 
frozen-inceleme
Tümörün ve boyun lenf bezelerinin çıkartılma aşaması tamamlandıktan sonra patoloji uzmanı ameliyathaneye çağırılır ve cerrahın tümörün çıkartıldığı alana komşu bölgelerden aldığı kontrol biyopsileri teslim edilir. Patolog, çoğu kez ameliyathanede bulunan cihazlarla bu dokuları dondurur, özel boyalar ile boyar ve mikrokopik inceleme ile tümör hücreleri içerip içermediğine bakar. Eğer tümör dokusuna rastlanırsa veya şüpheli hücreler görünürse, çıkartma işlemi o alanda tümörsüz dokulara ulaşana kadar devam eder. Bu işleme ‘frozen’ (donmuş inceleme) adı verilir ve bu tür ameliyatların yapıldığı hemen hemen bütün merkezlerde ameliyat başarısını arttırmak için uygulanır.

Ameliyatla çıkartılan dokuların yeri nasıl doldurulur?

 
ilyak-krest-free-flap

Tümör çıkartıldıktan ve patoloji uzmanı alınan kontrol biyopsilerini negatif (temiz) olarak rapor ettikten sonra rekonstrüksiyon (onarım) aşamasına geçilir.

Ağız içerisinde ve dilde çıkartılan doku miktarı az ise diliin kalan kısmı ve diğer ağız içi dokular ayrı bir ekibin yardımı olmaksızın onarım için yeterli olacaktır. Ancak daha çok doku çıkartıldığında rekonstrüksiyon için daha kapsamlı çözümlere ihtiyaç doğmaktadır. Bu, çevre bölgelerden (boyun, göğüs duvarı cildi, vb..) doku taşıma olabileceği gibi, özellikle çene kemiğinin de çıkarıldığı durumlarda uzak bölgelerden (ön kol, diz, uyluk, kalça, kürek kemiği gibi) alınan dokuların kullanılması işlemi olabilir. İhtiyaca göre taşınan dokular cilt, kas ve kemik içerebilir.

Özellikle uzak bölgelerden doku taşıma işleminde taşınan dokuyu besleyecek damarlar dokuyla birlikte ameliyat sahasına taşınır ve boyun bölgesindeki damarlara bağlanır. Bu işlem mikroskop altında ve bu konularda deneyimli bir ekip tarafından yapılır. Çoğu kez boyun ve ağız içinde tümör çıkartma işlemini uygulayan ekip ile rekonstrüksiyon yapan ekip farklı kişilerden oluşur. Uzak bölgelerden doku taşıma işlemi uygulanmayacaksa, çoğu kez rekonstrüksiyon için ikinci bir ekibe gerek duyulmayacaktır.

Dil ve ağız içi kanseri ameliyatında lazerin yeri nedir?

 
co2-lazer
Son yıllarda pek çok hastalıkta mucizevi bir yöntem gibi tanıtılan lazer, sadece ağız içi tümörlerinin çıkartılmasında iş gören ve bistüri (cerrahi bıçak) yerine kullanılan teknolojik bir cihazdır. Lazer kullanımının avantajı, kesme işlemi sırasında damarları yakarak kanamayı da durdurmasıdır. Bu işlevi ‘koter’ adı verilen ve her ameliyathanede bulunan elektrikli bir cihaz da yerine getirebilmektedir.

Özetle lazer, dil kanseri tedavisinin başarısı açısından hiçbir avantaj sağlamaz ve kullanımı sınırlıdır.

Robotun dil ve ağız içi kanseri ameliyatlarındaki yeri nedir?

 
Baş boyun cerrahisinde robot, sadece ağız yoluyla uygulama alanı bulmaktadır. Dilin ön ve yan kısmı ile ağız tabanı, cerrahi uygulamak açısından kolay ulaşılabilir bölgelerdir. Bu bölgelerde robot kullanımı klasik cerrahiye bir üstünlük sağlamayacaktır. Ancak dil kökü bölgesindeki cerrahilerde robot kullanımı, avantaj sağlayabilmektedir.

HPV pozitif kanser tedavisi farklı mıdır?

 
HPV (Human Papilloma Virus) ilişkili ağız-yutak-boğaz kanserleri HPV’yle ilişkili olmayanlara kıyasla biraz daha iyi seyretmekte ve tedavilere daha iyi yanıt verdiği bilinmektedir. Özellikle dil kökü, tonsil (bademcik) kanserleri oluşumunda HPV’nin rolü daha fazladır ve kimilerince bu bölge kanserlerinde cerrahi yerine radyoterapi ve kemoterapinin birlikte kullanıldığı tedaviler ön planda önerilmektedir.