Tükürük Bezi Tümörleri

Bütün iyi huylu tükürük bezi tümörlerinin günümüzdeki tek tedavisi, ameliyatla çıkartılmasıdır. Tümörün tedavisinde yapılacak olan ameliyat, tümörün tükürük bezlerindeki, ağız, yutak içindeki veya boyundaki yerleşimine göre değişiklik gösterecektir.

Örnekler ile anlatmak gerekirse;

Parotis bezi yüzeyel lobu içerisine yerleşmiş Pleomorfik Adenom ya da Warthin Tümörü’nün tedavisi tümörün etrafındaki sağlıklı parotis bezi yüzeyel kısmı dokuları ile birlikte çıkartılmasıdır.

Parotis bezi derin lob içerisine yerleşmiş bir tümörde yapılması gereken önce bezin yüzeyel lobunu çıkarmak, yüz sinirini ve dallarını ortaya koymak, sonra da bunlara zarar vermeden bu yapıların derininde kalan tümörü çıkartmaktır.

Parafarengeal bölgeye yerleşmiş bir iyi huylu tümör tedavisinde de yapılması gereken boyundan bir kesi ile o bölgeye ulaşmak ve tümörün tamamını çıkartmaktır.

Submandibular tükürük bezinden kaynaklanan pleomorfik adenom tümörünün tedavisi, o tükürük bezinin, tümörle birlikte tamamiyle çıkartılmasıdır. Yani submandibular tükürük bezi söz konusu olduğunda tümörle birlikte çoğu kez o bezin tamamı çıkartılır.

Damağa yerleşmiş bir pleomorfik adenom tümörü, tümör etrafında bir miktar sağlıklı doku ile birlikte tamamiyle çıkartılarak tedavi edilir.

Tümör tamamen çıkartılmışsa ve patoloji inceleme sonucu tümörün iyi huylu bir tümör olduğunu gösteriyorsa, başka bir tedaviye ihtiyaç kalmayacaktır. Yani, radyoterapi, kemoterapi gibi yöntemlerin, iyi huylu tümörlerin tedavisinde pek yeri yoktur.

Tükürük bezi tümör ameliyatları, dünyanın her yerinde temel olarak kulak burun boğaz, baş ve boyun cerrahisi uzmanları tarafından yapılmaktadır. Bu bölge organlarının anatomisine ve bu bölge hastalıklarına kulak burun boğaz hekimleri çok aşinadır. Özellikle baş boyun cerrahisi ile ilgilenen kulak burun boğaz hekimleri, deneyimleri nedeniyle bu karmaşık ameliyatları yapmaktadırlar.

Tükürük bezlerinin iyi huylu tümörlerinden olan pleomorfik adenom belirtileri, geliştiği yere göre değişir. Örneğin en sık görüldüğü tükürük bezi olan parotis pleomorfik adenomunda kulak önünde, kulak memesi altında, çene altında, çene köşesinin arkasında uzun süredir var olan, yavaş büyüyen, lastik top kıvamında bir sertlik söz konusudur.

Submandibular tükürük bezindeki pleomorfik adenomlar da, çene altında şişlik, sertlik, kitle şeklinde belirti verirler. Ayrıca damak, ağız içi, yutak gibi bölgelerden kaynaklanan pleomorfik adenomlar bulundukları bölgede aylar, çoğu kez de yıllardır var olan kitle şeklinde ortaya çıkacaktır.

Hastaların bir kısmında tümör, başka bir nedenle çekilen boyun, yüz, beyin MR’ı (manyetik rezonans) ile rastlantı sonucu keşfedilir. Bu özellikle, parotis derin loba ve parafarengeal bölgeye yerleşmiş pleomorfik adenomlar için söz konusudur. Tümör boynun derin kısımlarında olduğu için hastanın dışarıdan fark edilen bir şişliği yoktur. Belki kulak memesinin hemen altında, derinde boynun karşı tarafında bulunmayan bir sertlik, şişlik fark edilebilir.

Özetle, pleomorfik adenom pek ağrıya yol açmaz, ağız – boğaz bölgelerine yerleştiğinde ülser, yara şeklinde görülmez. Genellikle yavaş büyüyen orta sertlikte kitle, şişme şeklinde ortaya çıkar.

Pleomorfik adenomda temel tedavi, cerrahidir. Ameliyatla tümörün çıkartılması hastayı çoğu kez bu hastalıktan tamamen kurtaracaktır. Pleomorfik adenomun kaynaklandığı yere göre yapılacak ameliyat da değişecektir. Parotis bezinde tümör ve etrafındaki sağlıklı tükürük bezi dokusunun çıkartılması uygulanan ameliyattır. Bu ameliyatta temel yöntem, yüz sinirinin bulunması ve tüm dalları ile birlikte güvenceye alınmasıdır. Sinir monitör cihazı, ameliyat sırasında yüz sinirinin tanınmasını ve korunmasını kolaylaştırır. Submandibuler bez adı verilen çene altı tükürük bezinde ise genellikle o tükürük bezi, tümörle birlikte tamamen çıkartılır.

Pleomorfik adenom, parafarengeal bölge dediğimiz boynun derin kısımlarındaysa gene çoğu kez yüz sinirinin dalları korunarak yapılacak çıkartma ameliyatı ile tedavi sağlanır. Damak, yutak gibi bölgelerde gelişen pleomorfik adenomlarda da tedavi tümörün tamamen çıkartılması olacaktır.

Parotis tükürük bezleri, yüzümüzün iki tarafında kulak kepçemizin önünden aşağıya çene köşesinin arkasına doğru uzanan organlardır. Bu bezler ile ilgili en önemli ayrıntı; yüz mimik hareketlerimizi yapmamızı sağlayan fasiyal sinirin parotis tükürük bezlerinin içinden geçmesidir.

Fasiyal sinir, kulak kemiğinin içinden geçip, mastoid çıkıntıdan (kulak altı çıkıntısı) kafa tasını terk eder ve hemen parotis tükürük bezinin içine girererek orada yüz kaslarına dağılacak olan dallarını verir.

Parotis bezi fasiyal sinirle ilişkili olarak iki anatomik kısıma ayrılır. Bu sinir ve dallarının yüzeyinde, cildin altında kalan tükürük bezi kısmına parotis yüzeyel lobu adı verilir. Bu sinirin derininde, çene kemiğinin arka-derin kısmında kalan bölümüne ise parotis derin lobu adı verilir.

Mukoepidermoid kanser, tükürük bezlerinin en sık görülen kötü huylu tümörüdür. Teşhisi çoğu kez ameliyatla çıkartılan tümör dokusunun patolojik incelemesi ile konur. Bazen de ameliyat öncesi yapılan iğne biyopsisi ile alınan hücre ve dokuların incelenmesi ile bu teşhisten şüphelenildiği belirtilebilir.

Patologlar, ameliyat sonrası yaptıkları incelemede, bu tümörün mikroskopta görünen özelliklerine göre düşük, orta ve yüksek ‘grade’ (derece – risk) olarak sınıflamasını yaparlar. Bu derecelendirme, kötü huylu tümörün hastanın sağlığı açısından oluşturduğu riski belirtmektedir. Bu derecelendirme, tümörün tedavisinde uygulanacak olan yöntemleri belirlemektedir. Low grade (düşük dereceli – düşük riskli) tümörlerin tedavisinde, tümör ameliyatla tamamen çıkartıldıysa ek bir tedavi çoğu kez gerekmeyecektir. Intermediate grade (orta dereceli – orta riskli) ve high grade (yüksek dereceli – yüksek riskli) tümörlerde ise, tümör ameliyatla tamamen çıkartılmış olsa bile radyoterapi, boyun disseksiyonu gibi ilave tedaviler gerekebilir.

Yumuşak damak sol tarafta adenoid kistik kansere ait MR görüntüleri.

Adenoid kistik kanser, tükürük bezlerinin en sık görülen kötü huylu tümörlerinden biridir ve temel tedavisi cerrahidir. Tükürük bezi kitlesi şikayeti ile hekime başvuran hastadan iğne biyopsisi ile alınan ve patologlar tarafından incelenen hücre ve doku örneklerinde adenokistik kanser şüphesi oluşabilir. Ancak iğne biyopsisi her zaman kesin teşhisi vermeyebilir. Bu durumda yapılması gereken, tümörün uzandığı yerlerden tamamıyla çıkartılması ve kesin teşhis için patoloji laboratuvarına yollanması olacaktır. Adenoid kistik kanserin kesin tanısı, ameliyatla çıkartılan kitlenin patolojik incelemesi ile konur. Tümör çıkartılırken, yüz siniri gibi önemli yapılar da korunulmaya çalışılır. Adenoid kistik kanser tanısı konulduğunda ameliyata ilaveten radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanmasını da gerekli görülebilir.

Akciğer gibi uzak organlara da sıçrama riski barındıran bu tümör, teşhis edildiğinde PET BT, akciğer BT gibi tetkiklerle metastaz varlığı araştırılması çoğu kez uygulanan bir yöntemdir. Metastaz saptanması durumunda ona yönelik cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gibi tedaviler gündeme gelebilir.

Ameliyat öncesinde boyunda metastaz (sıçrama) açısından şüpheli lenf bezeleri varsa, boyun disseksiyonu adı verilen lenf bezelerinin temizlenmesi işlemi de cerrahın tercihine bağlı olarak uygulanabilir. Adenoid kistik kanser tanısı, ameliyat sonrası patolojik incelemelerde konulmuşsa, ikinci bir kez ameliyat ile aynı taraf boyun lenf bezelerinin temizlenmesi işlemi gerekli olabilir.

Adenoid kistik kanser, parotis (kulak önü tükürük bezi), submandibuler (çene altı tükürük bezi), sublingual (dil altı tükürük bezi) bezlerden kaynaklanabileceği gibi burun içi, sinüsler, damak, yanak, gırtlak hatta soluk borusu gibi bölgelerde de ortaya çıkabilir. Ortaya çıktığı bölgeye bakılmaksızın temel tedavi ameliyatla çıkartılmasıdır. Nüks (hastalığın geri gelmesi) söz konusu olduğunda yapılabilirse gene ameliyatla çıkartılma yoluna gidilir.

Uygun tedaviler ve iyi bir hasta takibi ile, adenoid kistik kanser tedavisi olan hastaların bu hastalığı tamamen atlatma ihtimalleri oldukça yüksektir.

Kötü huylu (malign) tükürük bezi tümörlerinin yaklaşık %10’unu oluşturan asinik hücreli kanserlerin %90’ı parotis tükürük bezinde gelişir. Tanımı icabı low grade (düşük dereceli – düşük riskli) olan bu tümör, çocuklar ve gençlerde görülebileceği gibi daha ileri yaşlarda da ortaya çıkabilmektedir. Tümör etrafındaki sağlıklı dokulardan oluşan bir emniyet sınırıyla çıkartıldığında çoğu kez yeterli tedavi sağlanmış olur. Radyoterapi, boyun disseksiyonu (boyun lenf bezelerinin cerrahi olarak çıkartılması) gibi ilave tedavileri genellikle gerekli görülmez.

Çoğu kez hasta, nüks (hastalığın geri gelmesi) olmaksızın normal ömrünü yaşayacaktır.

Parotis tümörleri için yapılan ameliyatlara ‘parotidektomi’ yani parotis bezinin çıkartılması adı verilir. Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve çoğu kez kısmi yani, yüz sinirinin üzerinde kalan yüzeyel tükürük bezi dokusunun tümörle birlikte çıkartılması (superfisiyel parotidektomi – yüzeyel parotidektomi) şeklinde uygulanır. Bu ameliyatlar kulak kepçesinin hemen önünden başlayan ve kulak memesinin altından arkaya doğru dönüp sonra boyuna uzanan 6-7 cm’lik, genellikle cilt pilileri (katlantıları) içinde kaldığı için zor fark edilen bir kesi yoluyla yapılırlar. Parotis tükürük bezi içerisinden geçen ve dallarına ayrılan yüz sinirinin (fasiyal sinir) korunması bu ameliyatların en kritik kısmıdır. Bunun için sinir monitörü adı verilen yüksek teknolojik cihaz kullanılmaktadır.

Parotis derin lobu, parotis tükürük bezinin yüz sinirinin derininde kalan kısmı için kullanılan bir terimdir. Bu bölgede gelişen tümörlerin cerrahi tedavisi, yüzeyel lob tümörlerine kıyasla daha zordur.

Yapılması gereken; önce parotis bezinin yüzeyel lobunu çıkartmak, yüz sinirini ve dallarını ortaya koymak, daha sonra sinir gövdesini ve dallarını koruyarak onların altındaki tümörü çıkartmaktır. Bu ameliyata total parotidektomi (parotis bezinin tamamının çıkartılması) adı verilir. Total adı verilmesine rağmen geride bir miktar sağlıklı tükürük bezi dokusunun kalması normaldir.

Bu ameliyat da yüzeyel parotidektomiye benzer bir kesi yoluyla yapılır. Total parotidektomi ameliyatında yüz sinirinin korunması ciddi bir cerrahi deneyim gerektirir.

Tükürük bezimin yarısı ya da tamamı alındığında gelecekteki hayatımda bir sorun yaşar mıyım?

Ağzımızın içine çeşitli kanallarla açılan altı tane büyük ve sayısız mikroskobik tükürük bezi bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesinin alınmış olması, tükürük miktarında  bir azalma ya da ağız kuruluğuna yol açmaz.

Boyun disseksiyonu adı verilen işlem, yüz, baş ve boyun bölgelerine yerleşmiş pek çok kötü huylu tümörde standart halini almış bir tedavi yöntemidir. Örneğin gırtlağın, dilin, tonsilin (bademciğin) kötü huylu tümörlerinin çıkartılmasına ilave olarak çoğu kez uygulanmaktadır. Benzer şekilde kötü huylu tükürük bezi tümörlerinde de tümörün çıkartılmasının yanı sıra boyundaki lenf bezelerinin temizlenmesi anlamına gelen boyun disseksiyonu, cerrahın tercihine göre uygulanmaktadır.

Boyun disseksiyonu, boyunda muayene veya radyolojik incelemeler ile bulunan lenf bezesi metastazı durumunda yapılabileceği gibi, çoğu kez görünürde metastaz yokken ileride oluşabilecek metastazlara karşı tedbir amacıyla da yapılabilmektedir. Bu ameliyatta tümörün bulunduğu yere göre sıçrama ihtimali en yüksek olan boyun bölgelerindeki lenf bezeleri, etraftaki damar, sinir gibi hayati yapılar korunarak çıkartılır ve patolojik inceleme için patoloji laboratuvarlarına yollanır.

Pleomorfik adenom ya da Warthin tümörü gibi iyi huylu tümörlerde boyun disseksiyonu ameliyatının yeri yoktur.

Boyun disseksiyonu, çoğunlukla tümör cerrahisi ile birlikte yapılan, ayrı bir ameliyattır.

Tükürük bezi tümörlerinde radyoterapi hangi durumlarda gereklidir?

Günümüzde radyoterapi adı verilen tedavi yöntemi, çok yüksek teknoloji ürünü özel cihazların ürettiği radyasyonun, tümöre, uzanma ve yayılma ihtimali olan bölgelere verilmesidir. Bu işlem hemen her zaman kötü huylu tümörler için uygulanmaktadır. Tükürük bezi kanserleri de temel olarak cerrahi yöntemlerle tedavi edilmekle birlikte, tedavinin etkisini arttırmak için radyoterapi işlemi de uygulanabilmektedir. Çok nadiren, intaçı iyi huylu tümörlerin tedavisinde de radyoterapi kendine yer bulabilmektedir.

Parotis bezi, yüz kaslarının hareketinden sorumlu olan fasiyal sinir (yüz siniri) gibi önemli bir yapıyı içinde barındırır. Parotis bezi ameliyatı diyince hekimler ve çoğu kez hastaların aklına ilk gelen risk de bu sinirle ilgili ortaya çıkabilecek sorunlardır. Parotis bezi ile ilgili bütün ameliyatları planlarken ilk akla gelen bu siniri ve dallarını korumaktır. Günümüzde bu sinir ile ilgili riskleri en aza indirmek için sinir monitörü adı verilen cihaz yaygın olarak kullanılmaktadır. Yüz siniri ile ortaya çıkabilecek sorunlar; yüzde güçsüzlük, mimik hareketleri, gülümseme sırasında ortaya çıkan asimetridir. Bu sorunlar nadiren görülmektedir ve çoğu kez ilerleyen haftalar içinde de düzelir.
Ameliyat sahasında kan birikmesi sonucu yüzde ve boyunda şişme, ameliyattan sonraki bir kaç gün içerisinde ortaya çıkabilir. Ameliyatı yapan hekimin müdahalesi ile bu durum da çoğu kez kalıcı sorun oluşturmaksızın geçecektir.

Enfeksiyon, bütün ameliyatlar için olabildiği gibi parotis ameliyatında da nadiren ortaya çıkabilir. Çoğu kez antibiyotik tedavisi ile hasar bırakmaksızın düzelecektir.

Ameliyat sonrası uygulanan sargılı pansumana bağlı ağrı, alında ve kulak kepçesinde şişmeler, kimi zaman hastaya rahatsızlık verebilmektedir. Sargılı pansuman sonlandırıldığında bu şikayetler de çoğu düzelecektir.

Parotis bezi ameliyatının akla ilk gelen riski, yüz sinirine ait sorunlar olmaktadır. Günümüzde sinir monitörü adı verilen yüksek teknoloji ürünü cihaz, ameliyat sırasında yüz sinirinin gövdesinin ve ince dallarının tanınmasında, takip edilmesinde cerraha büyük katkı sağlamaktadır. Ehil ve deneyimli ellerde bu cihaz, ameliyat sırasında yüz sinirinin ve dallarının zarar görme olasılığını azaltmakta ve ameliyat sonrası da hastanın yüz hareketleri sağlam şekilde uyanma şansını arttırmaktadır.

Bunun dışında ameliyat sahasında kan birikmesi, enfeksiyon, pansuman ile ilgili çıkabilecek gibi sorunların sıklığı, titiz ve dikkatli bir cerrahi ile en aza indirgenebilmektedir ancak işin doğası gereği hiçbir zaman risk sıfırlanamamaktadır.

Parotis bezi ameliyatı hemen her zaman genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Tümörün bulunduğu yer, cinsi ve uzanımına bağlı olarak bu ameliyat 1.5 saat ile 3-4 saat arasında bir vakit alabilir.

• Tükürük bezi tümörleri genel bilgi
• Parotis bezi tümörlerinin tedavisi
• Submandibuler tükürük bezi tümörlerinin tedavisi
• Tükürük bezi ameliyatı sonrası süreç